Ecco le risposte alle vostre domande emerse durante il nostro evento Magari Sex Passion
Durante l’evento centrato sul tema “Come vivere bene la vita di coppia e la sessualità a 50 anni?“ gli esperti hanno risposto a molte delle vostre domande. Le abbiamo riportate qui sul nostro sito. Seguendo questo link si può vedere l’intero intervento.
Domanda: Che succede durante la menopausa? Perché ho iniziato ad avere dolori durante i rapporti?
Dott. Bernorio: Perché può comparire il dolore? il dolore compare perché la menopausa corrisponde a una pausa, ad un’interruzione da parte dell’ovaio della produzione di alcuni ormoni. Gli ormoni che ci interessano sono soprattutto gli estrogeni, ma anche gli androgeni (ormoni maschili che sono presenti anche nella donna), questi ormoni sono importanti perché mantengono l’ingresso della vagina molto elastica e mantengono il tessuto in uno stato di buona salute. Nel momento in cui questi ormoni decrescono aumenta di molto la probabilità che le donne possano cominciare ad avvertire dei sintomi e il sintomo primo che compare è un dolore all’inizio del rapporto sessuale, ovvero la Dispareunia introitale che vuol dire avere un dolore all’inizio della penetrazione. Questa è la prima causa di dolore dal punto di vista biologico.
Domanda: durante la menopausa abbiamo dei sintomi particolari a cui dobbiamo prestare attenzione?
Dott.ssa Piloni: Sì ci sono dei sintomi un po’ traditori, ad esempio, le vampate per le quali sembra di essere discese all’inferno (c’è tanto caldo, soprattutto di notte, poi ti svegli e al mattino sei stanca e dunque tutta la giornata parte male), in verità per i ginecologi sono un sintomo forse di pressione che si sta muovendo; per cui mentre la donna viene con il suo ventaglio a sventolarsi in ambulatorio, noi pensiamo “ma non è che sta diventando ipertesa?” perché spesso tante vampate sono un sintomo, di ipertensione.
Un’altra cosa importante che viene spesso taciuta è il dolore articolare. Molte donne dicono “sono andata in menopausa e ho incominciato a sentire il ginocchio, la spalla, l’anca”, la persona comincia ad avere dei problemi di tipo muscolare, piuttosto che qualche forma di artrite, piuttosto che un pochino di artrosi, piuttosto che un po’ di osteoporosi, cioè bisogna incominciare a vedere oltre il sintomo. Come dice la Regola del Prisma di cui abbiamo parlato prima. Per questo ci sono dei sintomi, che a volte possono sembrare sciocchi per cui la persona non si sente neanche di riportarli, come ad esempio il dolore articolare, ma che in verità sono spia di qualche altra cosa che sarebbe meglio prevenire. Io dico sempre riferiteli questi sintomi.
È come se ci fosse una sorta di Scoordinamento, sembra che da una parte la donna si lamenti soprattutto dei sintomi e il ginecologo sia interessato di più agli esami: “ma ha fatto la mammografia”, “ma ha fatto la MOC”, “ma è andata dal cardiologo”, in verità i sintomi vanno riportati.
Anche un sintomo come la vampata va riportato perché potrebbe esserci un po’ di ipertensione e dunque misurare la pressione può essere importante.
Domanda: come mai ho secchezza vaginale e mi capita spesso di avere un’irritazione?
Dott.ssa Piloni: come diceva il dottor Bernorio, effettivamente perdiamo estrogeni e perdiamo androgeni, è come se la vulva fosse divisa un po’ in due parti: la parte esterna risponde più agli ormoni maschili, invece, l’interno della vagina è prettamente estrogenica, per cui è molto morbida e dovrebbe essere appunto morbida e accogliente.
Però diminuendo gli estrogeni la vagina tende ad asciugarsi e la donna non ovula più; quando la donna ovula si forma il muco cervicale, ma quando non ovula più quel muco lì non c’è più, e dunque allora dovrebbe iniziare “l’arte della manutenzione della vulva”, perché bisogna incominciare a nutrirla. Che poi una persona voglia usare l’olio di cocco, piuttosto che l’olio di mandorle, oppure il gel di Aloe, se piacciono le medicine naturali come a me, oppure l’acido ialuronico, oppure qualcosa in più come farmaci, o ancora un gel di estrogeni o un ovulo estrogenico, oppure all’esterno una crema a base di testosterone, oppure l’ospemifene che è un farmaco che si prende per bocca. A molte donne non piace dover mettere delle cose sulla vulva, “ma per quanto tempo lo devo mettere questo ovulo?” “per quanto tempo devo mettere la crema al testosterone sulla clitoride?”. Molte donne mi chiedono: “ma adesso che sono entrata in menopausa quando esco?” Non si esce dalla menopausa per cui rispondo: non per tutta la vita, ma per quanto ti interessa la sessualità. Se una donna preferisce non mettere prodotti topici c’è un farmaco che si chiama ospemifene, che si prende in compresse e si prende per bocca; una pastiglia presa per bocca tutti i giorni, che non è un ormone ma che però ridona effettivamente morbidezza alla sessualità e anche alla vagina, e di conseguenza non è necessario usare un prodotto topico, ma ci sono anche dei prodotti che si prendono per forma orale.
Domanda: Per quanto tempo avrò questa secchezza e se utilizzo dei trattamenti per la secchezza per quanto tempo dovrò utilizzarli?
Dott.ssa Roberta Rossi: Tutto il tempo necessario a contenere la sintomatologia. È molto importante quello che diceva la dottoressa Piloni rispetto a quanto siamo interessate a portare avanti la sessualità anche in un periodo come questo.
Siamo abituati a pensare che la menopausa corrisponda ad una cessazione, non solo della nostra attività ormonale, ma anche della sessualità; mentre invece è un qualcosa che dobbiamo assolutamente sfatare, sicuramente ci sono i problemi di cui si è già parlato, in parte hanno a che fare con un cambiamento da un punto di vista fisiologico, teniamo conto che ci sono anche dei cambiamenti psicologici e relazionali che possono contribuire ad aumentare poi questa difficoltà nella sessualità, per esempio, anche rispetto al mantenimento del desiderio, quindi è importante il trattamento per tutto il tempo che lo specialista suggerisce e che la donna ritiene sia necessario, e dipende molto anche da quanto siamo motivate a mantenere una soddisfacente attività sessuale.
Domanda della dott.ssa Piloni: non so se è una mia sensazione ma a me capita di osservare sempre di più donne grandi (donne in menopausa) che nella sessualità se la spassano meglio rispetto alle donne giovani. Perché mi capita di visitare tante donne giovani ventenni che non sono in grado di spiegare ad un partner che cosa piace o cosa non piace? È anche una vostra sensazione?
Dott. Bernorio: Allora la mia sensazione senz’altro è questa: il dolore in menopausa non è un destino ma è una possibilità. Quando tu parli di lubrificazione, ricordiamoci che ci sono due tipi di lubrificazione: la lubrificazione basale, quindi la donna a riposo ha una vagina umida che in menopausa si asciuga e una lubrificazione correlata all’eccitazione e l’eccitazione parte in mezzo alle orecchie prima di arrivare in mezzo alle gambe, passatemi il termine, ovvero, alcune donne riescono comunque a vivere una buona sessualità grazie ad una eccitazione mentale e riescono comunque durante l’atto sessuale ad avere una lubrificazione adeguata per avere rapporti.
Quindi non si può fare di tutta un’erba un fascio. L’importante è capire che ci sono donne che possono avere dei problemi ma ci sono anche tante donne che di problemi non ne hanno come dici tu Stefania e possono addirittura compensare con l’esperienza.
Dott. Roberta Rossi: esatto, l’esperienza della donna è importante perché la porta ad essere più assertiva e la porta a conoscersi meglio e a sapere quali sono le giuste modalità e le cose che ci danno più piacere, mentre per le giovani c’è la paura di essere rifiutate per questo possono essere un pochino più remissive. Quindi, è assolutamente vera questa constatazione che facevi Stefania.
Domanda: Ho urgenza minzionale è normale?
Dott.ssa Roberta Rossi: Io posso parlare della difficoltà che può dare una situazione di questo tipo dal punto di vista psicologico. Questa urgenza, questo dover di corsa scappare in bagno, questo timore anche alcune volte di avere qualche perdita di urina durante il rapporto sessuale, che è un’altra cosa che si può verificare in questo periodo e che a volte, come dire, accompagna quella ritrosia della donna ad avere un’iniziativa o una motivazione rispetto alla sessualità. Da questo punto di vista, c’è, la conosciamo, è un sintomo che viene riportato e attenzione a non farlo diventare un motivo in più, in questo periodo, per fare un passo indietro rispetto alla sessualità, perché ci sono delle possibilità per risolverlo.
Dott.ssa Stefania Piloni: Questa è una delle domande che le donne non fanno mai. C’è un tabù sul discorso dell’incontinenza, o il medico la chiede o tipicamente la donna non la riporta. Lo devi proprio chiedere espressamente “ma ha difficoltà a trattenere l’urina?” può capitare ridendo, saltando, correndo, di perdere qualche goccia di pipì, oppure di bagnarsi durante i rapporti sessuali e la donna sconfitta dice: sì.
Anche questo è uno dei sintomi che andrebbe riportato. Chiaramente gli ormoni che abbiamo detto che abbandonano anche la parte vulvare, fanno parte di questa cosa e dunque vi sono terapie ad hoc, oltre alla ginnastica pelvica. Assolutamente sì.
Dott. Bernorio: io vorrei mandare un messaggio alle donne perché questa è una cosa importante. Come dice Stefania spesso i ginecologi non fanno domande sulla sessualità e non fanno domande su questo disagio urinario. Mi raccomando voi donne dovete buttare fuori i vostri problemi perché talvolta il medico è un po’ ritroso, magari non lo fa per incompetenza o per cattiveria ma lo fa magari per timore o per pudore o per paura di essere invadente. Questo capita perché purtroppo la formazione in sessuologia nelle nostre università continua ad essere molto carente. E allora l’importante è che voi donne abbiate la forza e il coraggio e la volontà di chiedere ai vostri medici le soluzioni anche per questi problemi di cui si parla con difficoltà.
Dott.ssa Maria Luisa Barbarulo: Ecco ragazze mi raccomando parliamone con i medici, facciamo domande e pretendiamo risposte. Questa è una cosa fondamentale. Purtroppo, noi donne, mi ci metto anch’io perché chiaramente prima di tutto sono una donna, ma anche perché purtroppo sono anche figlia di una generazione dove ci sono delle forme di pudore che magari ci derivano dalle nostre mamme, ecco, non ci facciamo frenare da quello. Facciamo le domande e pretendiamo le risposte, e, se non ce le danno come vi dicevo prima, è lecito pure cambiare.
Domanda: ultimamente ho avuto cistiti frequenti e il medico di base mi aveva prescritto un antibiotico ma non mi sono mai passate, ho avuto anche dei sanguinamenti, di cosa si tratta?
Dott.ssa Piloni: L’urinocoltura è la prima cosa che si fa ma spesso dall’urinocoltura viene fuori che i batteri non ci sono, per cui potrebbe essere che cambiando la statica pelvica possa verificarsi il fatto che la vescica non si svuoti del tutto e che dunque scappi la pipì, ci si alza e c’è una goccina che bagna la tavoletta, oppure bagna per terra perché non c’è stato uno svuotamento completo dell’urina, la vescica si svuota parzialmente e c’è un residuo che rimane lì, per cui la donna ha un ristagno di urina in vescica e questo ristagno continua ad irritare la mucosa della vescica che è un po’ come la mucosa della bocca, è molto molto delicata; inoltre capita che la donna non si renda conto che ha la cistite postcoitale, ha un rapporto sessuale e due giorni dopo impazzisce per questo problema. Però lì certo è importantissima la parte di trofismo ormonale della vagina, piuttosto che un’idratazione anche non ormonale. Abbiamo citato prima l’ospemifene, che non è un ormone ma che aiuta prendendolo per bocca. Io faccio sempre l’esempio: è come uscire in una giornata di vento e tornare con gli occhi rossi, non è che ti è entrato un batterio necessariamente negli occhi, può essere che sia l’irritazione.
È un po’ la stessa cosa quando la vescica fa a pugni con un uomo, soprattutto se l’uomo nella posizione sessuale è dietro di te, perché le spinte vanno direttamente sulla vescica.
Dott. Roberto Bernorio: mi viene in mente una cosa mentre parlavi. Noi parliamo sempre di ormoni ma spesso chi sta dall’altra parte o della nostra scrivania oppure adesso di questo palco magari non sa esattamente cosa siano. Allora vorrei farvi una metafora molto semplice da capire: gli ormoni sono come delle chiavi che vengono liberate nel nostro sangue e che vanno a cercare nelle cellule delle serrature specifiche; quando trovano una serratura danno un mezzo giro di chiave e attivano un processo. Gli estrogeni, gli androgeni, e gli ormoni di cui ha parlato fino adesso Stefania, sono delle chiavi che ad un certo punto non vengono più prodotte dalle ovaie e quindi queste chiavi che non ci sono più e fanno sì che la sofferenza possa estendersi anche dalla zona della vagina alla vescica. La derivazione embriologica della vescica della parte esterna della vagina è identica. Che cosa facciamo noi quando andiamo a dare dei farmaci e quando andiamo a ridare gli estrogeni? Rimettiamo quelle chiavi che non c’erano più, le quali tornano a dare il mezzo di giro di chiave nelle serrature ed a riattivare il processo.
Ci tenevo a fare questa precisazione perché mi capita spesso che le pazienti poi dicano “dottore ma io forse non ho capito bene che cos’è l’ormone”; spero di avervi aiutato a capirlo in maniera molto semplice perché noi medici siamo bravissimi a parlare il medicalese.
Dott.ssa Piloni: una cosa che ho dimenticato e che mi sembra importante visto che abbiamo avuto anche la lezione fisioterapica è che non bisogna spingere facendo la pipì. Quello è sbagliatissimo. E neanche mettersi piagate in avanti perché è sbagliatissimo. Per cui si fa la pipì dritte, come ci ha fatto vedere prima la nostra fisioterapista e non si spinge, perché spingere vuol dire spingere in giù la vescica. Spingere significa che dobbiamo andare di fretta, ma perché dove dovete andare?
Dott. Bernorio: sai che a Milano corriamo sempre no?
Dott.ssa Maria Luisa Barbarulo: è vero è vero, prendiamoci il nostro tempo almeno lì.
Ragazze quando c’è una cosa che un medico dice e che voi non capite, si può sempre alzare la mano e dire “per favore me lo spiega in modo che io lo capisca” perché alle volte come diceva giustamente il dottor Bernorio si parla un po’ medicalese, e invece è importante che si parli l’italiano o una lingua comunque comprensibile a noi umani. Ecco, quindi, su questo vi esorto.
Dott.ssa Roberta Rossi: ad onor del vero se posso aggiungere una cosa, io ho la sensazione che però sempre di più si stia prendendo questa consapevolezza in quanto prima si vedeva il medico come la fonte autorevole da non mettere mai in discussione, perché ovviamente ha una competenza maggiore, oggi sempre di più però si assiste alla messa in discussione o alla richiesta; quindi insomma rispetto a 30 anni fa le cose sono cambiate. Anche eventi come questo secondo me servono a fare in modo che poi molte donne siano molto più attive e proattive nell’incontro anche con il medico di base, con il ginecologo e con gli specialisti.
Domanda: in menopausa, ogni quanto bisogna fare una visita di controllo?
Dott.ssa Maria Luisa Barbarulo: mi sembra una domanda molto importante perché prima parlavamo d prevenzione.
Dott.ssa Piloni: la logica è partire anche prima della menopausa con la premenopausa, ovvero, da quando i cicli incominciano a saltare, e si pensa “cosa mi sta capitando: sarò incinta?” È difficile a 49 anni e mezzo essere incinta, dunque, facciamo un’immersione nella realtà e iniziare a pensare che si tratti probabilmente della menopausa. E dunque da lì bisogna entrare in menopausa col paracadute, altrimenti se aspettiamo che le mestruazioni non ci siano da un anno e mezzo per iniziare una terapia, può essere che già le vampate ci abbiano divorato, che l’insonnia o gli altri sintomi ci siano già saltati addosso; per cui bisogna iniziare col paracadute un pochino prima ed entrare lentamente.
Allora io dico sempre che all’inizio tra la premenopausa e la menopausa ci si vede magari un po’ di più (due volte all’anno) perché i sintomi cambiano in fretta, perché una persona ha le mestruazioni e poi non le ha più, è leggermente sintomatica poi ferocemente sintomatica; poi quando la donna si è assestata e nei primi due anni la maggior parte delle donne si assesta il controllo torna ad essere annuale perché il controllo ginecologico è un controllo che si fa con i Pap-test, con l’ecografia ecc. e si fa una volta all’anno. A meno che non ci siano problemi come i problemi nella sessualità e in quei casi ci si vede un pochino di più.
Dott. Bernorio: Concordo assolutamente. Ecco ci sono alcune donne che pensano di non aver più bisogno del ginecologo una volta entrate in menopausa.
Dott.ssa Maria Luisa Barbarulo: è vero è vero, e noi ci arrabbiamo moltissimo con le nostre utenti quando fanno queste osservazioni. Ma come? Questo è il momento più importante per fare controlli. È un momento critico poiché vi sono cambiamenti così importanti che possono far pendere da una parte o dall’altra quella che sarà la nostra vita futura quindi andiamo e puntualmente facciamo i controlli.
Domanda: perché ho un dolore durante il rapporto e subito dopo?
Dott. Bernorio: perché giustamente senza le chiavi che attivano la serratura, soprattutto l’ingresso della vagina diventa sottile e ipersensibile al dolore. Vuol dire che uno stimolo che normalmente non dovrebbe produrre dolore, produce dolore. Noi ginecologi lo capiamo molto facilmente, perché prendiamo un cotton fioc, tocchiamo delle aree all’ingresso della vagina (parte che tecnicamente chiamiamo il vestibolo) e la donna non sente più il tocco, ma sente come un ago, e quindi sente un dolore. E’ una situazione per noi facilmente diagnosticabile e anche facilmente curabile. Quindi portiamolo all’attenzione perché fortunatamente questo tipo di problema oggi può essere gestito farmacologicamente.
Domanda: quando è che dobbiamo cominciare ad intervenire in maniera più seria nei confronti di questi disturbi? Ovvero, da creme più blande ad un trattamento più serio?
Dott. Bernorio: diciamo che prima cominciamo e migliore sarà il risultato. non bisogna sottovalutare queste cose. L’importante è che usciamo dall’idea che il dolore sia un destino; il dolore non è mai normale è un segnale che qualcosa non va. Tanto prima interveniamo, tanto più è facile ripristinare la situazione; se aspettiamo anni poi diventa anche più difficile poter ripristinare la situazione.
Dott.ssa Rossi: il discorso del dolore ha un’influenza importante anche sul desiderio, perché il rapporto che io ho con dolore una, due tre volte forse alla fine mi porta anche a fare un passo indietro poiché non è più piacevole il rapporto, è doloroso, e quindi non lo desidero neanche più tanto. Quindi, una buona parte delle difficoltà del desiderio che si ascoltano dalle donne durante questo periodo è anche dovuta al dolore. Il dolore è proprio “il sintomo sentinella”, diciamo così, da prendere immediatamente in considerazione e da affrontare il prima possibile proprio per evitare di arrivare ad una situazione di assenza totale di intimità.
Dott. Bernorio: ma soprattutto si attiva un corto circuito, perché è vero che io sento dolore e perdo il desiderio, poi magari si riprovano ad avere rapporti sessuali, magari per fare un regalo al partner ma non avendo il desiderio non c’è eccitazione e quindi si sente sempre più dolore; è quella spirale maledetta che poi porta la donna a dire “basta Io sto bene senza sesso”.
Domanda: la secchezza vaginale è correlata alla mancanza di desiderio?
Dott. Bernorio: la secchezza vaginale è correlata alla mancanza di desiderio se quella secchezza si ha nel momento dell’eccitazione, se non c’è desiderio si fa fatica ad eccitarsi mentalmente. Invece il senso di secchezza che c’è durante la giornata, quella basale, non ha a che fare direttamente col calo del desiderio. La secchezza quotidiana non è tanto vincolata al desiderio ma proprio vincolata alla carenza degli ormoni.
Domanda: ma quindi la menopausa porta alla mancanza del desiderio?
Dott. Bernorio: in un 30% dei casi sì.
Dott.ssa Piloni: una volta ho sentito un sessuologo che ha detto questa frase su cui ho riflettuto molto: “il desiderio non esiste”. Poi ha fatto questo esempio che in verità mi ha fatto molto riflettere, un esempio calzante per tutte le donne e magari anche per tutti gli uomini che in cucina si danno da fare apparecchiano la tavola.
E mi ha detto: “è come apparecchiare una tavola. Tutti i giorni apparecchi la tavola? La apparecchi sempre perché hai fame, oppure l’apparecchi perché la tavola va apparecchiata? E come l’apparecchi questa tavola, che tipo di tovaglia ci metti? Ci metti una tovaglia sporca, una tovaglia con una macchia oppure ci metti una bella tovaglia? Ci metterai un bicchiere sbeccato, delle stoviglie rovinate oppure ci vuoi mettere dei bei bicchieri e delle belle stoviglie? Ci vuoi mettere dei fiori su questa tavola? Quante possibilità hai di preparare una tavola? Quante possibilità hai di apparecchiare un letto?
Prima ancora che il partner ti cerchi cosa fai tu per agire nel tuo desiderio sessuale verso di lui?
Non è solo quando l’altro ti raggiunge ma quando tu raggiungi l’altro.
Dott. Bernorio: adesso che hai parlato di tavola mi è venuto in mente un’altra metafora che forse può essere interessante per rispondere alla domanda che è arrivata dal pubblico. Allora, esistono due tipi di desiderio sessuale: esiste un desiderio sessuale “pulsionale” che è come la fame, come la sete e come il bisogno di dormire; ma attenzione esiste anche un desiderio che noi chiamiamo “responsivo” che si traduce con il detto “la fame viene mangiando”, ovvero, alcune volte può capitare che la donna non abbia voglia ma che se si crea il contesto giusto, una tavola apparecchiata bene e il partner carino, un ambiente romantico ecc., la donna si stimola, si attiva e risponde il desiderio che noi definiamo il responsivo.
Ecco tenete presente che spesso in menopausa diminuisce il desiderio pulsionale, ma rimane attivo il desiderio responsivo. Il bisogno responsivo bisogna coltivarlo a differenza di quello pulsionale.
Dott.ssa Maria Luisa Barbarulo: un bellissimo consiglio.
Domanda: durante il rapporto sessuale al mio compagno non piace se metto la pomata cos’altro posso utilizzare?
Dott. Bernorio: nella domanda credo che si intenda il lubrificante. Talvolta con l’utilizzo del lubrificante otteniamo dei buoni risultati, dipende dal significato che attribuiamo al lubrificante. Se lo leggiamo come un sex toys, un giocattolo sessuale che oggi va molto di moda, e non come cura per la secchezza vaginale della moglie si può rendere la sessualità più divertente. Ecco dipende anche molto da come le prescriviamo le cose, perché se le prescriviamo nel modo corretto possiamo renderli più facilmente accettabili.
Dott.ssa Piloni: perché deve metterlo per forza lei? lo può mettere anche lui.
Dott.ssa Rossi: questo fa riferimento al concetto delle interferenze nel rapporto sessuale; cioè di quante cose vengono viste come interferenze alla naturalezza del rapporto sessuale. Come il lubrificante altre cose come il profilattico (in momenti diversi dalla menopausa), la crema oppure l’ovulo che viene utilizzato per le cure possono essere utilizzate come gioco e come momento di condivisione che accresce l’intimità della coppia. Altrimenti pensiamo che certe cose sono solo terapeutiche, curative e allora hanno un loro senso in questa direzione mentre invece possono aumentare anche la complicità all’interno delle coppie.
Domanda: il calo del desiderio è normale?
Dott.ssa Rossi: il calo del desiderio può essere uno dei sintomi che si presentano durante questo periodo ma non per tutte le donne è così; c’è una possibilità di coltivare questo desiderio in una maniera anche diversa perché di fronte al calo dal punto di vista degli ormoni ci può essere un’attivazione che comunque consente alla donna di mantenere il suo desiderio, dobbiamo un po’ uscire dall’idea che il desiderio deve essere sempre spontaneo: o c’è oppure non possiamo farci niente. Non è assolutamente vero. Possiamo coltivarlo questo desiderio, possiamo aiutarlo affinché si manifesti un po’ con l’apparecchiamento di cui si parlava prima, un po’ creando le situazioni giuste e un po’ anche non nascondendoci dietro questo non più desiderio, perché poi l’essere motivate porta ad essere ancora di più motivate. Il circolo virtuoso che invece si può creare è proprio quello di aumentare questo desiderio e questa voglia di avere un’intimità, avere una complicità con il proprio partner; è un po’ come il dolore, non è un destino per tutte, ci sono alcune donne che sicuramente lo lamentano, molte no, ma per quelle che lo lamentano si può fare qualcosa.
Dott. Bernorio: la domanda “è normale o no” a noi sessuologi fa accapponare la pelle. È talmente difficile definire la normalità. Però nelle classificazioni delle disfunzioni sessuali una disfunzione è ritenuta tale se viene vissuta come stressante dall’individuo, ovvero, ci possono essere donne che hanno un calo del desiderio sessuale e che vivono questo calo del desiderio sessuale come non problematico. Ecco allora in questo caso non necessariamente dobbiamo obbligarle ad andare a cercare il desiderio. Quindi è molto soggettivo, ci sono coppie che a un certo punto smettono di fare sesso consensualmente ma stanno bene. Il problema invece con cui io e Roberta (la prof.ssa Roberta Rossi n.d.r.) ci confrontiamo quotidianamente è quando abbiamo delle situazioni di asimmetria: quando una persona non ha più voglia e l’altra mantiene il desiderio. Queste sono situazioni complesse e complicate. Ma quando le persone sono in sincronia e percepiscono questo calo del desiderio come non problematico, dovremmo quasi considerarlo tra virgolette “normale per loro due” e non dovremmo forzarli a far niente in tal senso.
Domanda: Come posso far capire al partner questa problematica (difficoltà che ci possono essere, sintomatologia, dolore, il calo del desiderio)?
Dott.ssa Rossi: parlare con il partner è assolutamente fondamentale. È chiaro che se parliamo di calo del desiderio probabilmente il partner se ne sarà già accorto, ci saranno sicuramente meno incontri o comunque la donna sarà meno motivata a questo. Parlarne esplicitamente, cercare di capire anche quanto è e può essere complicato per il partner quella situazione è importante.
Ricordiamoci che adesso noi ne stiamo parlando dal punto di vista della donna, ma la donna che vive la menopausa, in genere, è accompagnata da un uomo più o meno della stessa età e forse anche un pochino più grande, e anche lui comincia ad avere dei cambiamenti nella sessualità; quindi, dobbiamo pensare che questo discorso della menopausa e di quella che viene chiamata in maniera impropria “andropausa maschile” riguarda la coppia, laddove c’è una coppia. Quindi la possibilità di parlarne, di rivolgersi insieme, se si ritiene che sia necessario, ad uno specialista che può essere un sessuologo o un ginecologo è importantissimo, perché gli specialisti ci aiutano a mettere in fila i diversi aspetti a capire dove poter andare ad agire. Non dobbiamo avere timore di parlarne perché se siamo in coppia, il partner già delle idee se le è fatte su quello che sta succedendo, ma parlarne insieme aiuta a trovare le strategie anche per affrontare quella situazione.
Dott.ssa Piloni: ci dobbiamo ricordare che siamo diversi. Un uomo potrebbe pensare che se la donna non lo cerca è perché non lo ama più. Se ad un bambino gli dici “ti voglio bene” a braccia conserte non lo capirà mai che gli vuoi bene. Quindi io direi, torniamo ad apparecchiare la tavola e questi uomini andiamoceli a prendere ma a prendere toccandoli, sfiorandoli. Gli uomini si lamentano tanto anche loro, si lamentano di non essere più cercati nella nostra menopausa e dunque non si sentono amati e allora è vero che c’è tutta la sofferenza del femminile ma io credo che ci sia anche la sofferenza del maschile.
Dott. Bernorio: diciamo che la preoccupazione che io riscontro nella mia attività clinica negli uomini è quella che la donna abbia perso il desiderio verso di loro e lo abbia orientato verso qualcun altro. Questa è la paura, ecco perché è importante parlarsi, ecco perché la donna dovrebbe dire “non è che non ho voglia di te, io non ho voglia proprio più del sesso in generale” questo viene vissuto come rassicurante, e allora il maschio si sente tranquillo altrimenti c’è sempre questo dubbio.
Dott.ssa Maria Luisa Barbarulo: ecco amiche care vi esorto in questo. I sessantenni di oggi sono i nuovi quarantenni, quindi dobbiamo proprio cambiare il nostro mindset, come si dice adesso con un’espressione molto elegante, dobbiamo cambiare la nostra testa e capire che abbiamo ancora tutta una vita davanti e che è bellissimo pensare di viverla con quella persona che amiamo ancora. Quindi questa è una cosa importante, aggiunge qualità alla vita e fortunatamente oggi, ripeto, le soluzioni ci sono. Loro hanno il Viagra, per noi magari è un pochino più complicato ma anche noi abbiamo delle soluzioni. Noi magari dobbiamo assumere la pillolina una volta al giorno ma va bene pure così, in fondo la pillola l’abbiamo presa per una vita, quindi, non è che cambia poi più di tanto. Vi esorto a fare tesoro di queste informazioni.
Domanda: Quante donne ne soffrono?
Dott. Bernorio: è un dato in aumento. In passato si parlava del 15 poi del 20 poi del 25 c’è qualcuno che dice 40, ovvero, è difficile scoprire questi segreti. Le donne che oggi sono in menopausa arrivano da una cultura che non è quella di oggi non è quella odierna. Io ho 63 anni e sono cresciuto in un ambiente sessuofobico, dove c’erano delle regole molto rigide, quindi, ecco che questo talvolta è un dolore che rimane relegato nel segreto. E allora se la donna non lo racconta come facciamo poi noi a dare i dati in percentuale? Però penso si può confermare che la percentuale è alta e che ci avviciniamo tranquillamente almeno al 50% delle donne.
Dott.ssa Piloni: Poi dipende anche com’è la storia clinica della donna, ad esempio, se una donna ha avuto un parto cesareo, oppure non ha avuto figli, oppure ha avuto due parti vaginali, è chiaro che la vulva e la vagina sono diverse. Se una donna ha avuto un parto difficile, ha una brutta lacerazione e dunque ha una cicatrice dell’episiotomia che è stata poi magari ricucita un po’ così così, è chiaro che questa cosa implica ancora una diversa sensibilità. Poi chiaramente una donna che ha avuto un parto vaginale è completamente diversa da una donna che non ha avuto parti vaginali, se una donna ha avuto parti vaginali avrà una vagina più grande e più morbida ed è più difficile che si senta il dolore, questo non vuol dire che non senta secchezza perché magari la secchezza c’è, però magari sente meno dolore. Bisogna capire ad esempio dove la donna sente il dolore: lo sente all’ingresso della vagina? All’inizio della penetrazione? Lo sente alla spinta profonda? Se lo sente alla spinta profonda magari c’è un piccolo prolasso perché c’è anche un po’ un descensus degli organi genitali, magari l’utero sta un po’ scendendo e dunque nella penetrazione lui spinge contro l’utero e contro la vescica. Se una donna ha dei fibromi l’utero è pesante e allora la spinta può dare fastidio. Chiaramente la visita è importante, perché può essere un dolore dell’ingresso e dell’orifizio allora magari è più la secchezza o più la vulvodinia; Noi usiamo il cotton fioc e non usiamo le dita perché con le dita è grossolano; dobbiamo usare il cotton fioc per capire dove si sente il dolore, e allora chiediamo anche ma da 1 a 10 se ti tocco qui è 7 o è 9? Molte donne dicono che all’ingresso della penetrazione non sentono niente mentre alla spinta profonda sentono dolore. Tutte queste cose vengono fuori anche alla visita ginecologica.
Dott.ssa Maria Luisa Barbarulo: io devo dire che, come paziente, sento l’esigenza di chiedere cosa si intende per “atrofia vulvovaginale”. Allora quando parliamo di atrofia vulvovaginale, esattamente, stiamo parlando di secchezza o stiamo parlando di altri sintomi?
Dott.ssa Piloni: si stiamo parlando di secchezza certamente, ma anche di minore inibizione ormonale, ovvero un minor trofismo dovuto al calo degli ormoni e anche una riduzione dei volumi perché la vagina tende un po’ a diventare più piccola, le piccole e le grandi labbra si riducono, i peli si perdono e molte donne si rendono conto da sole che la clitoride (so benissimo che si dice il clitoride ma mi rifiuto di mettere questo articolo) diventa più piccolina e quindi si accorgono che i tempi dell’orgasmo si allungano; molte donne dicono “nell’autoerotismo mi stufo perfino io figuriamoci quel povero disgraziato”, però le soluzioni ci sono! Ad esempio, per la clitoride che diventa più piccolina c’è la crema al testosterone che la tiene vivace.
È questa l’atrofia vulvovaginale, una riduzione dei volumi; infatti, molte donne ad esempio fanno dei filler e fanno il ringiovanimento della vulva e c’è anche un ringiovanimento estetico delle grandi labbra e piccole labbra.
Dott. Bernorio: eh corretto, d’altra parte tenete presente che 50 anni fa la vulva veniva tenuta nascosta mentre oggi viene esibita. Quante donne vanno dall’estetista prima di venire a fare la visita ginecologica? il 90-98%. Ci dicono “dottore scusi non ho fatto in tempo, non sono a posto”. Vuol dire che oggi c’è un’attenzione anche estetica che secondo me va compresa e riconosciuta.
Io credo che non ci sia da vergognarsi anche nel chiedere di riportare l’immagine di quella parte del corpo a qualcosa di accettabile con se stessi.
Dott.ssa Rossi: Ovviamente bisogna sempre tenere considerazione quelli che sono i limiti estremi rispetto a questo.
Dott.ssa Piloni: un limite estremo per me, ad esempio, si ha quando vai a curare la parte estetica della vulva ma non la parte funzionale.
Dott. Bernorio: sarebbe come rifare la carrozzeria senza aggiustare il motore giusto?
Io vorrei aggiungere una cosa importante, c’è anche un dolore muscolare no? Come diceva Stefania abbiamo il dolore della mucosa, possiamo avere un dolore più profondo, c’è anche il dolore muscolare e oggi siamo fortunati perché oltre ad avere molte risorse farmacologiche abbiamo i fisioterapisti del pavimento pelvico; 15 anni fa non esistevano. Oggi abbiamo la fortuna di avere anche queste nuove figure professionali che possono aiutarci a risolvere anche loro questo problema. Io credo che l’approccio integrato, che quello che di cui spesso parliamo, è qualcosa di importante. Approccio integrato tra chi come me Stefania si occupa prevalentemente dell’utilizzo dei farmaci, da chi come Carla (la dott.ssa Carla Cantiani – n.d.r.) si occupa della riabilitazione del pavimento pelvico e da chi come Roberta (la prof.ssa Roberta Rossi – n.d.r.) va a curare l’aspetto psicosessuologico. Teniamo presente che questo team a 3 è il team che funziona meglio per gestire le problematiche sessuali della donna in tutti i loro aspetti.
Dott.ssa Barbarulo: io vorrei aggiungere una cosa che ci viene segnalata alle volte dalle nostre utenti, la paura del contatto col partner, cioè che quando il nostro compagno viene lì e ci fa magari una carezza pensiamo “Oddio adesso questo cosa vuole?”, e allora improvvisamente ci facciamo un pochino più in là… non va bene questo! Ma poveraccio. Se viene lì e vi fa una carezza voi restituitegliela; non è detto che ogni carezza poi porti in ogni caso ad un rapporto sessuale. Un eccesso di tenerezza è una cosa sacrosanta ma veramente ci volete rinunciare? Se poi abbiamo dolore abbiamo i medici a cui rivolgerci, abbiamo i sessuologi.
Dott.ssa Rossi: ma poi non è detto che da una carezza si debba poi finire con un rapporto. Ci sono anche modi diversi di esprimere la sessualità, l’intimità che non necessariamente devono andare a finire nella solita maniera. Noi siamo anche un po’ troppo legati a questa idea: ci avviciniamo, ci facciamo due coccole, il bacetto e poi la prosecuzione naturale è che comunque poi si deve arrivare ad un rapporto possibilmente penetrativo… non sempre funziona così, anzi dovremmo cominciare a pensare che la sessualità ha veramente tanti aspetti diversi e che possiamo anche godere di un momento di intimità senza pensare di arrivare necessariamente alla penetrazione, senza pensare di allungare per forza all’orgasmo ogni volta. Sono momenti, comunque, molto piacevoli e che ci aiutano anche un po’ a svincolarci da questa che è un’ansia da prestazione un po’ di coppia. Noi stiamo lavorando da tempo a cercare di aiutare le persone a cambiare questa idea rispetto alla sessualità, prendendo la metafora dell’apparecchiamento della tavola, la sessualità è un buffet, quindi, ci sono tante portate e tanti piatti a cui possiamo far riferimento e di cui godere in maniera molto diversa.
Dott.ssa Piloni: è difficile definire a mio avviso che cos’è un rapporto sessuale completo, cioè cosa vuol dire completo? Un rapporto sessuale completo per me è un rapporto con amore, altrimenti un rapporto fra due donne non sarebbe mai completo, o un rapporto fra due persone anziane che sono state insieme 80 anni non è completo perché non riescono più avere penetrazione? L’eros è più grande del sesso è l’amore è più grande dell’eros.
Domanda in aula: e per quanto riguarda il dolore al seno?
Dott.ssa Piloni: bene, ha fatto bene a chiederlo proprio perché è una dolore che moltissime donne condividono, dolore al seno e dolore al capezzolo, tant’è che abbiamo anche creme apposta o anche integratori che diamo per svilire questo sintomo. La mammella diventa più fastidiosa e più sensibile, fa parte dei sintomi del corredo della menopausa, ma non per tutte le donne. Anche per questo sintomo esistono delle creme che aiutano tantissimo.
Dott. Bernorio: sulla mia esperienza so che col tempo tende a migliorare e questa è la buona notizia; non dura per tutto l’arco di vita.
Domanda in aula: siete pro o contro alla terapia ormonale sostitutiva?
Dott.ssa Piloni: quando una donna va in menopausa tipicamente il ginecologo le dice che una delle possibilità nel caso lei abbia tanti sintomi e se i sintomi sono veramente invalidanti la scelta è quella di usare la terapia ormonale sostitutiva che di solito viene suggerita per non più di 5 anni, poi si può passare eventualmente ad altra terapia, o si può anche portare più avanti, ma raramente oltre i 60 anni le donne sono ancora in terapia sostitutiva.
L’indice che è puntato contro questa terapia è quella che oltre ai 5 anni di assunzione della terapia potrebbe aumentare il rischio di tumore al seno; anche se adesso abbiamo terapia ormonali sostitutive più personalizzate.
La terapia ormonale sostitutiva non è l’unica possibilità. Ad esempio io sono una donna in menopausa che non fa la terapia ormonale sostitutiva e non l’ho scelta per me perché sto abbastanza bene ed ho un approccio natural style alla mia menopausa come alla mia vita e di conseguenza prediligo una terapia naturale; dunque ho scelto delle terapie a base di fitoprogestinici che mi hanno aiutato e che sono terapie più Green, più biologiche questo perché, ripeto, sono una delle donne fortunate che sta abbastanza bene in menopausa, fossi stata molto sintomatica avrei scelto diversamente.
Ci sono tre tipi di terapie che si possono affrontare:
- la terapia ormonale sostitutiva e il rischio di portarla avanti per troppo tempo è quello che la mammella vada più controllata e che anche la circolazione dopo un po’ la soffre e bisogna stare un po’ attenti agli indici di coagulazione. Soprattutto quando una donna ha avuto già dei precedenti per il seno, ha una familiarità molto forte per il tumore alla mammella, ha avuto una trombosi o ha avuto un problema di distacco di retina. Non tutte le donne possono fare la terapia ormonale sostitutiva. In Italia il 5% delle donne fa terapia ormonale sostitutiva, al nord il 10% e al sud del 2-3% delle donne per cui possiamo dire che la maggior parte delle donne non usa ormoni in menopausa.
- Ci sono le terapie naturali.
- E in mezzo c’è una terapia che è quella con gli ormoni biodentitici che è cresciuta moltissimo negli Stati Uniti, è arrivata in Europa e si sta affacciando anche le terapie italiane. Fondamentalmente si usano degli ormoni che però derivano dai rimedi vegetali. Per cui dalla raffinazione di alcuni elementi vegetali si possono ottenere anche degli ormoni.
Non sono contro la terapia ormonale sostitutiva, la raccomando alle persone che sono vivacemente sintomatiche e mal supportano l’ingresso alla menopausa.
Dott. Bernorio: io credo che un concetto importante in medicina sia il rapporto rischio beneficio. Per esempio, abbiamo capito che le donne sintomatiche hanno vampate di calore e hanno un aumento del rischio cardiovascolare. Tenete presente che le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte al mondo e quindi diciamo che la terapia la facciamo perché è nell’interesse di quella donna e perché bisogna ridurre un rischio ben sapendo che non esiste terapia che fa bene ma non ha qualche effetto collaterale.
Per alcune donne c’è un’indicazione per altre donne non c’è l’indicazione e quindi bisogna personalizzare il tutto come un abito.
Domanda: come si fa la diagnosi di atrofia vulvovaginale?
Dott. Bernorio: si fa guardando e toccando la vulva. Non servono esami diagnostici particolari. Penso che un ginecologo con un minimo di esperienza possa fare una diagnosi di questo tipo in 15 secondi.
Domanda in aula: quello che io ho riscontrato è che manca un’educazione al maschie all’ascolto, gli uomini veramente ascoltano la donna quando è in menopausa, quando hanno difficoltà? La menopausa è un momento delicato, fisico e psicologico. Voi parlate di un rapporto dove la donna deve parlare e deve comunicare ma gli uomini sono davvero così pronti ad ascoltare il disagio della propria moglie/partner?
Dott.ssa Rossi: intanto mi viene da dire che ovviamente uomini e donne sono fatti in maniera diversa; quindi, c’è già un primo livello di difficoltà di comprensione da parte del maschio su quello che realmente sta succedendo alla propria donna. Se la persona non prova tutte le cose dette fino ad adesso fa molta difficoltà a capire e ad essere empatico con la sofferenza o con la sintomatologia della propria donna. Detto questo, il discorso della comunicazione di prima va esattamente in questa direzione, cioè il fatto di poter parlare, essere ascoltate e alcune volte c’è bisogno appunto anche di un aiuto esterno in questa direzione, perché è difficile entrare nel vissuto e nella condizione sia fisica che psicologica che la donna sta vivendo in quel momento.
Io ascolto anche molti uomini, non solo le donne, e anche loro mi raccontano della difficoltà rispetto agli sbalzi o altre cose e faccio molta difficoltà a fargli comprendere che non è follia pura quello a cui sta assistendo, ma sono delle difficoltà di un momento difficile e di grande cambiamento che per la donna è importante rispetto al proprio corpo, perché cambia il proprio corpo e quindi per l’uomo a volte è difficile. Perciò è giustissimo quello che dici; forse ci vorrebbe un’educazione, forse questi incontri sarebbe bene aprirli anche agli uomini.
Dott.ssa Maria Luisa Barbarulo: tutti i nostri eventi sono aperti anche all’universo maschile però se contiamo quanti uomini ci sono in questa sala va da sé che, come dice Roberta, vanno educati.
Domanda: perché è importante iniziare precocemente il trattamento dell’atrofia vulvovaginale?
Dott. Bernorio: perché prima iniziamo e migliori sono i risultati terapeutici.
Domanda in aula: c’è un limite di tempo per la terapia naturale?
Dott.ssa Piloni: Per quanto riguarda la fitoterapia non c’è limite di tempo. È importante che i dosaggi siano giusti, che siano stati concordati col medico. L’altra bellezza dei fitoestrogeni è che si possono incominciare anche dopo. I fitoestrogeni fanno anche bene all’osteoporosi e non solo alle vampate dell’inizio, perché c’è una menopausa dell’inizio e poi c’è una sorta di post menopausa, perché a 60 anni ci sono donne che le vampate le hanno ancora ma è raro, però incominciano ad esempio ad avere dolori articolari e una fitoterapia che accompagna le ossa, come anche una vitamina D, un supporto col calcio, il movimento e tutte le altre cose possono essere comunque utilizzate. Non si iniziano a terapia ormonale sostitutiva a 60 anni mentre un fitoestrogeno si può anche iniziare a 60 anni.
Domanda in aula: dopo quanto se ne vanno le vampate? Perché a me durano da molti anni.
Dott.ssa Piloni: di solito in due o tre anni le vampate si mettono a tacere, ma una donna su 10 rimane sintomatica per tutta la vita per cui non vorrei che fossimo davanti alla donna su 10 che è sintomatica.
Perché alcune donne non hanno le vampate e non sanno che cosa siano mentre le altre si? Abbiamo parlato di ormoni ma dobbiamo parlare anche di neurotrasmettitori; è come dire che c’è una doppia compensazione che dipende da quanta serotonina hai da una parte e quanti estrogeni dall’altra parte. I due devono essere abbastanza alti. Se stanno scendono i tuoi estrogeni perché stai andando in menopausa ma la tua serotonina è buona allora stai abbastanza bene perché la serotonina alta è compensatoria. Una buona serotonina è tipica di una persona non stressata perché quando una persona è molto stressata brucia la sua serotonina; ci sono dei rimedi naturali che aiutano la serotonina a stare alta come e anche dei farmaci, anche facendo lo Yoga, la meditazione anche camminando all’aria aperta, facendo sport all’aria aperta, la serotonina tiene e le vampate scendono. Per cui non è solo una questione di ormoni perché se fosse solo una questione di ormoni, tutte le donne avrebbero le vampate.
Domanda: perché è importante che un trattamento per l’atrofia vulvovaginale sia efficace anche sulla vulva e non solo sulla vagina?
Dott. Bernorio: perché i recettori del dolore sono concentrati soprattutto nei primi due centimetri di ingresso della vagina, in quella zona che chiamiamo vestibolo vaginale. Il nervo pudendo ha delle terminazioni che vanno lì, più profondamente la vagina è molto molto meno sensibile e quindi talvolta anche le terapie laser, di cui si parlava prima, vanno ad agire molto bene sul profondo, migliorano l’elasticità della vagina sul fondo, ma non riescono a modificare l’ingresso, e quindi bisogna il più possibile trovare una terapia che globalmente possa riportare queste due parti, della parte genitale femminile, ad avere un buon trofismo ad essere elastiche, ad essere idratate e ad avere un buon volume come diceva prima Stefania (la dott.ssa Stefania Piloni n.d.r.).
Redazione VediamociChiara
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